Center for Business Development

TECHNICAL ASSITANCE (TA) APPLICATION

Inquiry Form/Información de Contacto


 

I. Personal Information/Información Personal

Name /Nombre:
Referred By/Referido
Home Address/Domicilio:
City/Ciudad:
State/Estado:
Zip Code/Código Postal:
Home address include Apt #, Trailer#, etc.
Mailing /Correspondencia:
City/Ciudad:
State/Estado:
Zip Code/Código Postal:
Home Phone/Teléfono:
Cell/Celular:
E-mail/Correo Elect:
 
Gender/Genero:
    Ethnic Origin/Origen Étnico:
Hispanic/Hispano
Black/Negro
Other/Otro
White/ Blanco
Nat Ame/ Nativo Ame
Currently employed?/ Esta trabajando?
Do you have Bank Account?/ Tiene cuenta Bancaria?
If yes, Where?/Donde?:

II. Services Needed/Servicios Requeridos :

New Business/ Negocio Nuevo
Established Business/Negocio Establecido
Tech Assist (TA)/Asesoria
Buisness Loan/Prestamo de Negocio
Workshops/Talleres
Farm Loan/Prestamo de Hiertas
Loan Purpose/Proposito:
Loan Amount/Cantidad $ :

III. Established Business/Negocio Establecido:

Business Name/Nombre: :
Address/Dirección: :
Phone Number/Nombre de Tel:
# of Employees/Empleados:
Date Established/Fecha de Establecimiento:

IIII.Personal Certification / Certificacion Personal (Check all that apply/ Marque lo que aplique)

Household Size/Miembros de Familia:
Place of Birth/Lugar de Nacimiento:
Annual Earnings /Ingresos por Año:
Permanent Resident/Residente Permanente:
Age/Edad:
Highest Education Level/Nivel de Educación:
Female Head of Household/Cabeza de Familia:
Veteran/Veterano:
US Citizen/ Ciudadano de EE.UU.:
Physically Challenged/Deshabilitado:
Registered to Vote?/Registrado para Votar?: